宜昌医保通报9大案例！
4月29日
宜昌市医疗保障局发布
宜昌市违规使用医保基金
典型案例通报（第一期）
案例一
宜昌市国华大药房兴一药店
串换药品、虚构项目案
在2023年城区定点医药机构门诊统筹专项检查中，发现宜昌市国华大药房兴一药店存在“串换医保药品结算、虚构医药服务项目、处方与系统上传不一致、无处方、单次处方超量”等违规行为。宜昌医保部门根据《宜昌市基本医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年版）第四十八条（第三款、第五款、第十款）、第五十条（第一款、第四款）及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条第三款之规定，具体处理结果如下：
1.追回该药店违规使用的医保基金99287.28元、并支付违约金153048.86元；
2.解除该药店医保服务协议，三年内不得重新申请医保定点。
案例二
西陵知玄中医诊所超范围执业案
2023年11月24日、12月4日，两名投诉人通过我市“打击欺诈骗保举报专线”，分别实名投诉西陵知玄中医诊所套取国家医保基金。经现场核查以及数据比对，发现该诊所存在未落实实名就医购药管理规定、诊所医生刘某超出医师执业证书治疗病症范围执业的违规行为。宜昌医保部门根据《宜昌市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023年版）第六十五条（第三款、第七款）之规定，具体处理结果如下：
1.追回该诊所违规使用的医保基金47565.10元、并支付违约金47565.10元；
2.中止该诊所医保服务协议一个月。
案例三
雷某隐瞒外伤第三方责任人案
2023年6月28日“打击欺诈骗保举报专线”接到市民投诉举报，反映雷某2022年7月在葛洲坝中心医院因外伤住院，在有第三方责任人情况下将住院费用全额纳入医保报销范围。宜昌市医保部门经过调查，情况属实，并依据《宜昌市职工基本医疗保险实施细则》第四章第六十九款之规定，具体处理结果如下：
1.对雷某进行批评教育；
2.追回违规费用27008.14元。
案例四
点军区桥边镇偏岩村卫生室
违法使用医保基金案
2023年11月，点军区医保局检查发现桥边镇偏岩村卫生室存在理疗违规问题。该村卫生室存在通过医保系统结算的普通针刺人次与针灸针“进销存”数据不匹配、医用耗材管理混乱等问题，涉及违规金额17654.00元。点军区医保局依据《宜昌市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》《点军区定点医疗机构医保基金监管红黄牌警示管理制度（试行）》有关规定，具体处理结果如下：
1.责令王某某退回违规使用的医保基金17654.00元，并支付违规金额2倍的违约金35308.00元；
2.责令该村卫生室立即整改并报送整改报告；
3.区医保局、区卫健局对王某某进行约谈；
4.对该村卫生室给予医保基金监管“红牌”警示。
案例五
夷陵区祁玉琳诊所
违规使用医保基金案
2023年10月8日，夷陵区医保局工作人员在现场检查过程中发现，夷陵区祁玉琳诊所存在药品“进销存”不一致的问题，经进一步核查，该诊所工作人员在录入医疗服务项目信息到医保系统过程中，将实际开展的诊疗项目、药品和耗材串换为与之价格相同的其他药品进行结算报销。在对该诊所违规问题进行梳理、核对后，涉及违规使用医保基金86858.88元。根据《宜昌市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》（2023版）第六十四条第三款、十六款，第六十五条第一款的规定，具体处理结果如下：
1.约谈诊所负责人、督促其限期整改；
2.追缴违规使用医保基金86858.88元；
3.中止医保服务协议1个月的处理。
案例六
五峰宜草堂大药房古潭药店
未纳入医保定点结算案
2023年11月，五峰土家族自治县医疗保障局在对定点零售药店开展监督检查过程中，发现宜草堂大药房古潭药店存在将未纳入医保定点之前发生的药品、器械等费用在纳入医保定点之后进行医保结算的违规行为，经核实该行为违规支付医保资金8052.49元。依据《宜昌市基本医疗保障定点零售药店服务协议》的规定，具体处理结果如下：
1.将违规支付的医保资金8052.49元退回；
2.支付违规金额2倍违约金16104.98元；
3.对药店负责人进行约谈。
案例七
长阳宏远药业龙舟大药房
违规使用医保基金案
2024年1月，长阳土家族自治县医保局在对宏远药业龙舟大药房进行职工门诊统筹的专项检查中，通过提取2023年中药饮片销售数据、HIS结算数据、中药饮片入库数据，发现2023年11-12月中药饮片医保报销数据与销售数据不符，医保报销中药饮片数量远大于进货量，查实违规使用医保基金18712.07元。依据2023年《宜昌市基本医疗保障定点零售药店服务协议》，县医保局给予如下处理：
1.对单位主要负责人进行约谈；
2.追缴违规使用医保基金18712.07元，处违规金额2倍的违约金37424.14元。
案例八
兴山县众生堂大药房
违法违规使用医保基金案
2023年12月，兴山县医疗保障局在对举报投诉线索核查中发现，兴山县众生堂大药房涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过现场检查、约谈相关人员、查阅监控视频、比对结算数据等方式调查核实，发现该药店存在串换药品、将不属于医保基金支付范围的药品费用纳入医保基金结算等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金1034.80元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，当地医保部门处理结果如下：
1.责令该药店退回违法违规使用的医保基金；
2.对该药店违法违规行为处罚款1293.50元；
3.责令该药店限期整改。
目前，损失的医保基金1034.80元已全部追回，罚款1293.50元已全部上缴。
案例九
秭归县参保职工
隐瞒意外伤害第三方责任
违规使用医保基金案
2022年2月17日秭归县参保职工赵某在参与湖北某药业公司炕房火灾救援过程中受伤，并随后入院治疗。在治疗期间，赵某在接受保险公司调查时，自述为在家意外受伤，而非因参与救火受伤。根据意外伤害报销经办要求，赵某因此被保险公司认定为意外伤害，并于2022年2月17日与2022年4月18日两次外伤住院医疗费用累计报销医保基金10906.32元，其中基本医保支付8962.23元，其他医疗补助支付1944.09元。后经秭归县医疗保障局核查，发现赵某某的受伤实际情况与其自述不符，其医疗费用应当属于“应当由第三人负担的”情形，不应纳入职工医保基金支付范围。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：
1.责令秭归县医疗保障服务中心对赵某某进行当面教育，并进行政策解读；
2.全额退回违规报销的医保基金10906.32元；
3.将该问题线索上报纪检监察机关，予以处理。
来源丨湖北日报全媒记者郑岚 宜昌医保微信公众号
编辑丨张泽牧
二审丨刘路
终审丨胡俊奎