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作者 | 周亦川

编辑 | 袁月

据北京市人民政府援引北京日报消息，近期首个全国性“医保+商保”清分结算中心在京运行，通过医保商保数据联通，使购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算。

长期以来，我国医疗保障体系的快速发展，然而在支付环节，一些深层次的痛点始终困扰着各方：参保群众在享受基本医保报销后，如需商业保险赔付，往往面临手续繁琐、材料重复提交、等待周期长的“二次理赔”困境；医药企业普遍遭受医保回款周期漫长的资金压力，影响研发投入和市场活力；医疗机构则需垫付巨额医保资金，承受着沉重的现金流负担；商业保险公司在理赔核验上也面临信息不对称、效率低下、欺诈风险高等挑战。

与此同时，国家医保局历经数年建设，已成功搭建起全球规模最大的医疗保障信息平台。正是在这样的背景下，“医保+商保”清分结算中心应运而生。据悉，该结算中心是国家医疗保障局以医保数据赋能商保发展的试点项目，由西城区承接，面向全国范围开展。中心运营负责人周向鹏说：中心为患者带来最直观的变化是，报销结算更便捷和高效。随着国家医保数据与商业健康保险间的壁垒打通，购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现双险同步结算。

目前，患者有两种选择。一种是“快赔”：在完成常规医保结算后，患者只需在保险公司App上“一键授权”，系统就会自动调取加密的医保结算数据。该中心按规则计算理赔金额并反馈给保险公司，最快两三天就能完成赔付，全程无需患者再上传任何单据，一定程度缩短了传统理赔模式下动辄数天甚至数周的等待期。

另一种是“直赔”：患者在结算窗口，先后出示医保码和已绑定支持该功能商保产品的个人支付码，系统实时完成医保报销、商保赔付及个人自费结算，患者无需垫付一分钱，款项当场结清。

周向鹏介绍，人保寿险、中邮保险、农银人寿的部分团体补充保险支持“快赔”，长城人寿、中国平安的部分团体健康保障产品支持“直赔”。协和医院、复兴医院等已率先实现“直赔”。下一步，该中心还将接入更多保险公司和产品。

除了患者直接享受到的便捷，该中心还将推动一系列惠民功能落地。比如，“产品精算”功能，可以利用国家医保海量真实医保数据，为保险公司设计产品提供精准依据。换句话说，商保产品将更符合大众需求，更准确地吸引更多人参保。

“过去由于缺乏可靠风险评估数据，慢性病患者或既往症人群常被商保拒之门外。”周向鹏解释，“现在，基于全量医保数据的科学分析分类，保险公司能精准评估风险，设计出覆盖这些人群的产品。”这不仅让长期被排除人群获得“医保+商保”双重守护，也可以释放商保市场潜力。目前，首款运用医保数据针对创新药使用专门设计的“好药无忧保”产品已经上线，定价低于市面上同类产品，展现了使用医保数据促进国产创新药使用和研发的巨大潜力。

该中心提供的“智能核保”功能还有望简化参保流程，降低投保门槛；“高效核赔”功能则利用医保数据验证能力，为保险公司筑起风控防火墙，保障公平赔付，有效降低调查成本、缩短赔付周期。

周向鹏说，该中心将持续完善平台功能，加速推动更多保险公司上线适配产品，扩大服务覆盖广度和深度，深入挖掘医保数据价值，助力开发贴合公众需求的普惠型健康险。